Rreth një në tre gjermanë vuan nga sëmundja steatotike e mëlçisë e shoqëruar me disfunksion metabolik. Kush dëshiron të mbrojë mëlçinë, duhet t’i kushtojë vëmendje të veçantë shëndetit kardiovaskular, aktivitetit fizik dhe kontrollit të faktorëve metabolikë të rrezikut. Ndërkohë, barnat e reja po krijojnë mundësi trajtimi për pacientët me forma më të avancuara të sëmundjes.
Mëlçia vuan në heshtje. Kjo shprehje synon të paralajmërojë se dëmtimet e këtij organi shpesh zbulohen vonë, sepse sëmundjet e mëlçisë mund të përparojnë për një kohë të gjatë pa shkaktuar simptoma të dukshme.
Dhe, në fakt, shumë njerëz në Gjermani vuajnë nga sëmundje të mëlçisë. Sipas vlerësimeve të përmendura në artikull, rreth një në tre ka sëmundje steatotike të mëlçisë të shoqëruar me disfunksion metabolik (MASLD).
Ky emërtim u miratua në vitin 2023 për të zëvendësuar termin e mëparshëm sëmundje dhjamore joalkoolike e mëlçisë (NAFLD). Ndryshimi u bë, nga njëra anë, sepse terminologjia e mëparshme konsiderohej nga disa pacientë si stigmatizuese. Nga ana tjetër, ekzistojnë edhe arsye shkencore për përdorimin e emërtimit të ri, i cili e vendos theksin te çrregullimet metabolike që lidhen me sëmundjen.
Ky ndryshim ka rëndësi për diagnostikimin, vlerësimin e rrezikut dhe, së fundmi, edhe për trajtimin.
Rreth një e katërta deri në një e treta e të rriturve në shumë vende të industrializuara vlerësohet se kanë steatozë hepatike të lidhur me disfunksionin metabolik, por kjo nuk do të thotë se të gjithë vuajnë nga inflamacion kronik i mëlçisë.
Është e rëndësishme të dallohet MASLD, që karakterizohet nga grumbullimi i yndyrës në mëlçi në prani të faktorëve kardiometabolikë të rrezikut, nga MASH (steatohepatiti i shoqëruar me disfunksion metabolik), forma e sëmundjes në të cilën, krahas steatozës, ekzistojnë inflamacion dhe dëmtim i qelizave të mëlçisë.
Në MASLD, trigliceridet grumbullohen në shkallë të ndryshme brenda hepatociteve, pra qelizave të mëlçisë.
Diagnoza e MASLD kërkon praninë e steatozës hepatike dhe të paktën një faktori kardiometabolik të rrezikut, duke marrë parasysh edhe konsumimin e alkoolit dhe shkaqe të tjera të mundshme të steatozës.
Këta faktorë përfshijnë mbipeshën ose obezitetin abdominal, diabetin mellitus të tipit 2, çrregullimet e metabolizmit të glukozës, hipertensionin arterial dhe dislipideminë, përfshirë nivelet e larta të triglicerideve dhe ndryshimet e kolesterolit HDL.
Rezistenca ndaj insulinës është një mekanizëm i rëndësishëm në zhvillimin e sëmundjes, megjithëse nuk përbën domosdoshmërisht një kriter diagnostik të veçantë.
Pacientët kanë nevojë për vlerësim dhe trajtim të faktorëve përkatës të rrezikut kardiometabolik. Në disa raste, sidomos kur zhvillohet steatohepatiti me fibrozë të konsiderueshme, nevojitet edhe trajtim specifik i sëmundjes së mëlçisë.
Për këtë qëllim tashmë janë miratuar barna të reja.
Shumë pacientë vdesin nga sëmundjet kardiovaskulare dhe jo drejtpërdrejt nga dëmtimi i mëlçisë
Sa i rëndësishëm është trajtimi i sëmundjeve të zemrës dhe enëve të gjakut, këtë e thekson Stefan Zeuzem, drejtues i Qendrës së Mëlçisë në Spitalin Universitar të Frankfurtit.
„Edhe pse një në tre gjermanë ka MASLD, tre të katërtat e këtyre pacientëve vdesin nga një sëmundje kardiovaskulare“, thotë Zeuzem.
Sëmundjet kardiovaskulare përbëjnë një nga shkaqet kryesore të vdekshmërisë te pacientët me MASLD. Megjithatë, përqindja e vdekjeve nga këto sëmundje ndryshon sipas popullatës së studiuar, pranisë së diabetit, stadit të fibrozës dhe faktorëve të tjerë të rrezikut. Prandaj, shifra prej 75 për qind nuk duhet interpretuar si një përqindje universale për të gjithë pacientët.
„Ajo që ka rëndësi është të identifikohen pacientët me fibrozë progresive të mëlçisë, përpara se të zhvillohet cirroza“, shpjegon Zeuzem.
MASLD, veçanërisht kur përparon në MASH me fibrozë, po identifikohet gjithnjë e më shpesh si shkak i cirrozës së mëlçisë.
Në kongresin vjetor të Shoqatës Gjermane për Gastroenterologjinë, Sëmundjet e Tretjes dhe të Metabolizmit (DGVS), u raportua se sëmundja steatotike e mëlçisë e lidhur me disfunksionin metabolik është ndër shkaqet kryesore që çojnë në transplantim të mëlçisë dhe, sipas të dhënave të paraqitura, shkaku i dytë më i shpeshtë.
Për këtë arsye, një nga objektivat kryesore të trajtimit është parandalimi i përparimit të fibrozës drejt cirrozës dhe komplikimeve të saj.
Mjekësia ka bërë përparime të rëndësishme në këtë drejtim.
Vitet e fundit janë miratuar dy terapi farmakologjike për pacientë të përzgjedhur me MASH pa cirrozë dhe me fibrozë të moderuar deri të avancuar, përkatësisht në stadet F2–F3.
Këto terapi nuk janë të përshtatshme automatikisht për të gjithë pacientët me MASLD.
Për të identifikuar pacientët te të cilët fibroza ka përparuar, më parë shpesh ishte e nevojshme marrja e një mostre indi nga mëlçia përmes biopsisë.
Sot, në shumë raste, vlerësimi i rrezikut të fibrozës mund të bëhet përmes metodave joinvazive.
Ky është një përparim i rëndësishëm, sepse, duke pasur parasysh numrin e madh të pacientëve me MASLD, kryerja e biopsisë te të gjithë do të ishte praktikisht e pamundur.
Si metodë fillestare për vlerësimin e rrezikut mund të përdoret indeksi FIB-4.
Ky indeks llogaritet duke përdorur moshën e pacientit, vlerat e enzimave hepatike AST dhe ALT, si dhe numrin e trombociteve.
FIB-4 nuk e konfirmon vetë diagnozën e fibrozës. Ai shërben për të vlerësuar probabilitetin e pranisë së fibrozës së avancuar dhe për të përcaktuar nëse nevojiten ekzaminime të mëtejshme.
Edhe metodat e avancuara të ultrasonografisë mund të përdoren për vlerësimin e fibrozës.
Një prej tyre është FibroScan, i cili përdor elastografinë tranzitore të kontrolluar me vibrim.
Kjo metodë vlerëson fortësinë ose ngurtësinë e indit të mëlçisë duke matur shpejtësinë e përhapjes së valëve mekanike nëpër ind.
Rezultati shprehet zakonisht në kilopaskalë (kPa). Sa më e lartë të jetë ngurtësia e matur, aq më i madh mund të jetë probabiliteti i fibrozës së avancuar.
Megjithatë, ngurtësia e mëlçisë nuk varet vetëm nga fibroza. Inflamacioni aktiv, kolestaza dhe disa gjendje të tjera mund të ndikojnë në rezultat, ndaj vlerat duhet të interpretohen në kontekstin klinik.
Shoqata profesionale gjermane DGVS ka hartuar rekomandime për interpretimin e vlerave të ngurtësisë së mëlçisë, të matura përmes elastografisë.
Në stadet më të avancuara, fibroza mund të përparojë në cirrozë hepatike, e karakterizuar nga ndryshime të theksuara të arkitekturës së mëlçisë, depozitim i indit fibroz dhe formim i nyjeve rigjeneruese.
Pacientët me cirrozë të avancuar mund të zhvillojnë komplikime të ndryshme, përfshirë hemorragjitë nga variçet ezofageale ose gastrike, ascitin – grumbullimin e lëngut në zgavrën abdominale – dhe karcinomën hepatocelulare, formën më të shpeshtë të kancerit primar të mëlçisë.
Cirroza është një gjendje serioze dhe ndryshimet strukturore të avancuara shpesh janë të vështira për t’u kthyer pas. Megjithatë, në disa pacientë, trajtimi i shkakut mund të sjellë regresion të pjesshëm të fibrozës dhe përmirësim të funksionit të mëlçisë.
Prandaj, është thelbësore të identifikohen pacientët te të cilët ekziston rreziku i përparimit të fibrozës ose te të cilët ajo tashmë ka përparuar, por ende nuk është zhvilluar cirroza.
Trajtimi specifik farmakologjik i drejtuar ndaj MASH merret në konsideratë veçanërisht te pacientët me steatohepatit të konfirmuar ose të vlerësuar si shumë të mundshëm, të shoqëruar me fibrozë klinikisht të rëndësishme, zakonisht në stadet F2–F3.
Kjo përbën një përparim të rëndësishëm në trajtimin e pacientëve me sëmundje metabolike të mëlçisë.
Bari i parë i zhvilluar posaçërisht për këtë qëllim që mori miratim ishte resmetiromi.
Resmetiromi është një agonist selektiv i receptorit beta të hormonit të tiroides (THR-β), i cili vepron kryesisht në mëlçi.
Aktivizimi i këtij receptori ndikon në metabolizmin hepatik të lipideve, nxit oksidimin e acideve yndyrore dhe ndihmon në zvogëlimin e përmbajtjes së yndyrës në mëlçi.
Veprimi i tij lidhet edhe me përmirësimin e proceseve metabolike mitokondriale.
Resmetiromi është miratuar për trajtimin e pacientëve të rritur me MASH pa cirrozë dhe fibrozë të moderuar deri të avancuar (F2–F3), krahas ndërhyrjeve në ushqyerje dhe aktivitetin fizik.
Një tjetër substancë që ka marrë miratim për trajtimin e MASH në Shtetet e Bashkuara është semaglutidi.
Kjo substancë njihet gjerësisht për përdorimin e saj në trajtimin e diabetit mellitus të tipit 2 dhe obezitetit, përfshirë të ashtuquajturat injeksione për humbje peshe.
Semaglutidi nuk është zëvendësues i insulinës.
Ai është një agonist i receptorit të peptidit-1 të ngjashëm me glukagonin (GLP-1).
Kjo do të thotë se imiton veprimin e hormonit inkretin GLP-1, duke nxitur sekretimin e insulinës në mënyrë të varur nga glukoza, duke ulur sekretimin e glukagonit kur është i rritur, duke ndikuar në zbrazjen gastrike dhe duke zvogëluar oreksin.
Përveç kontrollit të glukozës dhe uljes së peshës trupore, semaglutidi ka treguar përfitime të rëndësishme kardiovaskulare në grupe të caktuara pacientësh dhe efekte mbrojtëse ndaj veshkave në indikacione të përcaktuara.
Tashmë janë dokumentuar edhe përfitime në trajtimin e MASH.
Në studimet klinike, semaglutidi ka treguar aftësi për të nxitur zbutjen ose zhdukjen e steatohepatitit dhe për të përmirësuar fibrozën hepatike te një pjesë e pacientëve.
Miratimi i tij për këtë indikacion bazohet në rezultatet e studimeve që kanë vlerësuar pacientë me MASH dhe fibrozë F2–F3, pa cirrozë.
Të dyja terapitë kërkojnë trajtim dhe ndjekje afatgjatë.
Aktualisht, ende nuk është përcaktuar përfundimisht kohëzgjatja optimale e trajtimit për të gjithë pacientët, ndërsa vazhdojnë studimet për efektet klinike afatgjata.
Gjithashtu, mbetet për t’u përcaktuar në çfarë mase përfitimet histologjike dhe metabolike ruhen pas ndërprerjes së trajtimit dhe nëse sëmundja mund të përparojë përsëri.
Ushqyerja e papërshtatshme dhe faktorët gjenetikë
Grumbullimi i yndyrës në mëlçi lidhet shpesh me konsumin e tepërt të kalorive dhe mënyrën e jetesës në shoqëritë perëndimore.
Ky shpjegim është pjesërisht i saktë, por nuk e përfshin të gjithë kompleksitetin e sëmundjes.
MASLD është e përhapur në të gjithë botën, ndërsa prevalenca e saj ndryshon ndjeshëm ndërmjet rajoneve dhe popullatave.
Në krahasime të caktuara ndërkombëtare, Evropa ka treguar prevalencë më të ulët se disa rajone të tjera.
Në disa vende të Amerikës së Jugut dhe Afrikës së Veriut, prevalenca e raportuar arrin rreth 40 për qind.
Përveç ushqyerjes, aktivitetit fizik dhe faktorëve metabolikë, edhe predispozita gjenetike luan rol të rëndësishëm në zhvillimin e sëmundjes.
Ekspertët vlerësojnë se faktorët gjenetikë mund të shpjegojnë një pjesë të konsiderueshme të ndryshueshmërisë individuale në predispozitën për MASLD, me vlerësime që në disa studime arrijnë rreth 50 për qind.
Megjithatë, kjo shifër nuk nënkupton se gjysma e rasteve shkaktohen vetëm nga gjenet.
Faktorët mjedisorë dhe metabolikë kanë gjithashtu rëndësi të madhe.
Rreth tre në katër pacientë me diabet mellitus të tipit 2 mund të kenë MASLD, sipas vlerësimeve të prevalencës në këtë grup.
Mungesa e gjumit dhe oraret e gjata të punës janë lidhur në studime vëzhguese me një probabilitet më të lartë të shfaqjes së sëmundjes.
Ndërkohë, konsumimi i kafesë është shoqëruar në disa studime me një rrezik më të ulët të fibrozës së avancuar dhe të disa sëmundjeve kronike të mëlçisë. Megjithatë, këto lidhje nuk provojnë se kafeja e parandalon drejtpërdrejt depozitimin e yndyrës në mëlçi.
Gjenetistët kanë identifikuar një sërë variantesh gjenetike të lidhura me MASLD.
Një nga variantet më të rëndësishme është PNPLA3 p.I148M.
Ky variant gjenetik lidhet me rritjen e grumbullimit të lipideve në hepatocite dhe me një predispozitë më të lartë për zhvillimin e steatohepatitit, fibrozës dhe formave më të avancuara të sëmundjes së mëlçisë.
Në disa studime, mbartja e tij është shoqëruar edhe me rritjen e rrezikut të komplikimeve hepatike dhe të vdekshmërisë së lidhur me sëmundjet e mëlçisë.
Në Gjermani, sipas të dhënave të përmendura në artikull, rreth 50 për qind e pacientëve me MASLD mbartin variantin PNPLA3.
Studimet e asociimit në të gjithë gjenomin, të njohura si GWAS, kanë zbuluar edhe polimorfizma të tjerë gjenetikë që lidhen me MASLD.
Disa prej këtyre varianteve kanë efekt mbrojtës, ndërsa të tjerat shoqërohen me rrezik më të lartë të përparimit të sëmundjes.
Variantet mbrojtëse mund të zvogëlojnë ndikimin e faktorëve të caktuar të rrezikut, por nuk i neutralizojnë plotësisht pasojat e çrregullimeve metabolike.
Kjo do të thotë se predispozita gjenetike mbrojtëse nuk e eliminon rrezikun që lidhet me diabetin mellitus, obezitetin ose faktorë të tjerë.
Te personat që mbartin disa variante gjenetike të lidhura me rrezik të shtuar, mund të vërehen ndryshime më të theksuara në treguesit laboratorikë të mëlçisë dhe një probabilitet më i lartë i fibrozës së avancuar.
Analizat gjenetike tregojnë gjithashtu se vetëm prania e një varianti të lidhur me sëmundjen nuk është e mjaftueshme për të përcaktuar nëse një individ do të zhvillojë patjetër MASLD ose komplikimet e saj.
Në terminologjinë shkencore, kjo do të thotë se predispozita gjenetike nuk e përcakton në mënyrë të pashmangshme zhvillimin e sëmundjes.
Rreziku real ndikohet nga ndërveprimi ndërmjet gjeneve dhe faktorëve mjedisorë e metabolikë.
„Mosha, obeziteti, diabeti mellitus, alkooli dhe ushqyerja ndërveprojnë me faktorët gjenetikë“, konstaton Marcin Krawczyk, specialist i sëmundjeve të mëlçisë në Universitetin e Essenit.
Uta Merle, specialiste e mëlçisë nga Heidelbergu, theksoi gjatë konferencës profesionale në Hamburg rëndësinë e vigjilencës së mjekëve të familjes.
Pacientët në stadet e hershme dhe të ndërmjetme të fibrozës shpesh nuk paraqesin simptoma karakteristike dhe ndryshimet në mëlçi mund të kalojnë pa u vënë re.
Ekzaminimi konvencional me ultratinguj mund të tregojë një pamje të steatozës hepatike, por zakonisht nuk është i mjaftueshëm për të përcaktuar me besueshmëri shkallën e fibrozës ose praninë e steatohepatitit.
Për këtë arsye, është e rëndësishme që te këta pacientë të diagnostikohen dhe të trajtohen hipertensioni arterial, diabeti mellitus i tipit 2, mbipesha dhe çrregullimet e metabolizmit të lipideve.
Aktiviteti fizik i rregullt, përfshirë ushtrimet aerobike dhe stërvitjen e forcës, përmirësimi i ushqyerjes dhe, kur është e nevojshme, ulja e peshës trupore mbeten pjesë themelore të trajtimit.
Me miratimin e terapive të reja është bërë gjithashtu e rëndësishme të vlerësohet nëse pacienti ka MASH me fibrozë klinikisht të rëndësishme, për të përcaktuar nëse mund të përfitojë nga trajtimi farmakologjik specifik.
Burimi i artikullit: F.A.Z.
